Manejo del Dolor Oncologico: Escala OMS y GES para el EUNACOM
Epidemiologia y relevancia clinica
El dolor es el sintoma mas temido por los pacientes oncologicos y uno de los que mayor impacto tiene en la calidad de vida. Aproximadamente el 60-80% de los pacientes con cancer avanzado experimentan dolor significativo, y hasta un 30% de los pacientes tienen dolor desde el momento del diagnostico. En Chile, el cancer es la segunda causa de muerte, con mas de 28.000 fallecimientos anuales, y una proporcion importante de estos pacientes requiere manejo del dolor en alguna etapa de su enfermedad.
El GES "Alivio del dolor por cancer avanzado y cuidados paliativos" garantiza el acceso a evaluacion, tratamiento analgesico (incluyendo opioides potentes), apoyo psicosocial y cuidados al final de la vida para todos los pacientes con cancer avanzado en Chile. Este programa ha sido fundamental para mejorar el acceso a morfina y otros opioides en el sistema publico de salud.
El dolor oncologico puede ser de origen somatico (invasion osea, tejidos blandos), visceral (invasion o compresion de organos) o neuropatico (invasion o compresion de nervios). Frecuentemente coexisten multiples mecanismos, lo que se denomina dolor mixto. La evaluacion debe incluir la intensidad (escala EVA), la localizacion, el tipo, los factores agravantes y atenuantes, y el impacto funcional.
Escala analgesica de la OMS
La escala analgesica de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), publicada originalmente en 1986 y revisada posteriormente, es el estandar internacional para el manejo escalonado del dolor oncologico. Propone tres escalones basados en la intensidad del dolor:
| Escalon | Dolor (EVA) | Farmacos | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| 1 - Dolor leve | 1-3 | Analgesicos no opioides +/- coadyuvantes | Paracetamol, AINE (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco) |
| 2 - Dolor moderado | 4-6 | Opioides debiles + analgesico no opioide +/- coadyuvantes | Tramadol, codeina + paracetamol |
| 3 - Dolor severo | 7-10 | Opioides potentes + analgesico no opioide +/- coadyuvantes | Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona |
Pearl EUNACOM:
La escala de la OMS NO es rigida. En dolor severo desde el inicio (EVA 7-10), se puede comenzar directamente en el tercer escalon. No es necesario "pasar" por todos los escalones. Los analgesicos no opioides y coadyuvantes se mantienen en TODOS los escalones como complemento.
Morfina: el opioide de referencia
La morfina oral es el opioide de primera linea para el manejo del dolor oncologico severo segun la OMS y el GES chileno. Es el estandar de comparacion para todos los demas opioides (equivalencia equianalgesica).
Titulacion de morfina oral
- Inicio: Morfina de liberacion inmediata 5-10 mg VO cada 4 horas (paciente sin opioides previos)
- Rescate: 10-15% de la dosis diaria total, disponible cada 1-2 horas si es necesario
- Ajuste: Sumar las dosis de rescate consumidas en 24 horas y redistribuir en la dosis regular
- Conversion: Una vez estabilizado, convertir a morfina de liberacion prolongada (cada 12 horas)
- No tiene techo analgesico: La dosis se aumenta hasta lograr analgesia adecuada o efectos adversos intolerables
Equivalencia equianalgesica de opioides
| Opioide | Via | Dosis equivalente a 30 mg morfina oral |
|---|---|---|
| Morfina | Oral | 30 mg |
| Morfina | SC / IV | 10 mg (relacion 3:1 oral:parenteral) |
| Oxicodona | Oral | 20 mg (relacion 1.5:1) |
| Fentanilo | Transdermico | Parche de 12 mcg/h (equivale a ~30-60 mg morfina oral/dia) |
| Metadona | Oral | Variable (relacion NO lineal, requiere experiencia) |
| Tramadol | Oral | 150-300 mg (opioide debil, techo 400 mg/dia) |
Pearl EUNACOM:
La relacion morfina oral : morfina parenteral (SC o IV) es 3:1. Es decir, 30 mg de morfina oral equivalen a 10 mg de morfina SC/IV. Este dato es CLASICO en el EUNACOM. Tambien recordar que la metadona tiene una relacion de conversion NO lineal y debe ser manejada por especialistas.
Efectos adversos de opioides y su manejo
Los efectos adversos de los opioides son predecibles y manejables. La mayoria son dosis-dependientes y mejoran con tolerancia, excepto la constipacion que es persistente:
| Efecto adverso | Frecuencia | Manejo | Tolerancia |
|---|---|---|---|
| Constipacion | 90-100% | Laxantes SIEMPRE (sen + polietilenglicol). Profilaxis obligatoria | NO se desarrolla tolerancia |
| Nauseas y vomitos | 30-60% | Metoclopramida o haloperidol. Frecuente al inicio | Tolerancia en 5-7 dias |
| Somnolencia | 20-60% | Reducir dosis si es posible, evaluar otras causas | Tolerancia en 3-5 dias |
| Depresion respiratoria | Rara con titulacion correcta | Naloxona (diluida, en dosis pequenas). Reducir opioide | Tolerancia rapida |
| Prurito | 2-10% | Antihistaminicos, rotacion de opioide si es severo | Variable |
Pearl EUNACOM:
TODO paciente que inicia opioides debe recibir laxantes profilacticos desde el primer dia. La constipacion por opioides es el UNICO efecto adverso que NO desarrolla tolerancia. La depresion respiratoria es extremadamente rara cuando se titula correctamente, porque el dolor es un antagonista fisiologico de la depresion respiratoria.
Rotacion de opioides
La rotacion de opioides consiste en cambiar un opioide por otro para mejorar la analgesia o reducir efectos adversos. Esta indicada cuando:
- Efectos adversos intolerables a pesar de manejo adecuado
- Analgesia insuficiente a pesar de escalamiento de dosis
- Necesidad de cambio de via de administracion
- Desarrollo de tolerancia con necesidad de dosis muy altas
- Insuficiencia renal (evitar morfina por acumulacion de metabolitos activos M3G y M6G)
Para rotar, se calcula la dosis equivalente del nuevo opioide usando la tabla de equivalencia equianalgesica y se REDUCE un 25-50% de la dosis calculada para tener en cuenta la tolerancia cruzada incompleta. Luego se titula segun respuesta.
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Coadyuvantes analgesicos
Los coadyuvantes analgesicos son farmacos cuya indicacion primaria no es el dolor pero que tienen efecto analgesico en situaciones especificas. Son fundamentales en el manejo del dolor oncologico, especialmente el dolor neuropatico:
- Dolor neuropatico: Pregabalina (75-600 mg/dia), gabapentina (300-3600 mg/dia), amitriptilina (25-75 mg/noche), duloxetina (60-120 mg/dia)
- Dolor oseo metastasico: Dexametasona (4-16 mg/dia), bifosfonatos (acido zoledronico, denosumab), radioterapia paliativa
- Espasmo muscular: Baclofeno, benzodiacepinas
- Dolor por compresion nerviosa/edema: Dexametasona en dosis altas (16-24 mg/dia) como antiinflamatorio
- Dolor colico: Hioscina (butilbromuro de escopolamina)
Pearl EUNACOM:
El dolor neuropatico NO responde bien a opioides solos. Requiere coadyuvantes como pregabalina, gabapentina o amitriptilina. Cuando el paciente describe dolor quemante, lancinante, como descarga electrica o con alodinia, pensar en componente neuropatico y agregar coadyuvante.
Preguntas de practica: Dolor Oncologico
Cual es la conducta mas adecuada segun la escala analgesica de la OMS?
Cual es el manejo mas adecuado del dolor irruptivo en este paciente?